Депутат Мурманской областной думы от СПРАВЕДЛИВОЙ РОССИИ Александр Макаревич ответил на вопросы корреспондента федерального информационного портала "Медицинский вестник" в связи с планами руководства Мурманской области приступить к реализации программы "Арктический доктор".
– Как Вы оцениваете целесообразность принятия данной программы в регионе?
– После распада СССР у российского государства отсутствует внятная, осмысленная "северная политика". Ревизия системы северных социальных гарантий, начавшаяся с середины 90-х годов, привела к тому, что из 36 статей закона от 1996 года "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в районах Крайнего Севера" ныне действует только 12. Север потерял былую привлекательность в плане повышенной оплаты труда. Средняя заработная плата в регионе лишь на 25% выше среднероссийской. Численность населения Мурманской области за последние 25 лет сократилась на 38%. Это печальный "рекорд". В целом северные регионы "потеряли" 1 миллион 600 тысяч человек, из них "доля" Мурманской области составила 25%.
В этих условиях любые действия, направленные на повышение престижа работы в региональном здравоохранении, конечно, целесообразны. Поддержки заслуживает любая программа, которая способна обеспечить реальный сдвиг в улучшении медицинской помощи гражданам, как бы она ни называлась – "Арктический доктор" или иначе.
Кадровую проблему обостряет еще одно обстоятельство – на территории Мурманской области никогда не было высших медицинских учебных заведений, поэтому укомплектование учреждений здравоохранения врачебными кадрами на протяжении последних лет осуществлялось только за счет предоставления преференций приглашенным специалистам.
Нехватку кадровых ресурсов в большей степени испытывают учреждения, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь, расположенные в отдаленных малых городах региона и районах с низкой плотностью населения. Однако и в стационарах остро не хватает врачей скорой медицинской помощи, фтизиатров, инфекционистов, детских хирургов, детских эндокринологов, оториноларингологов и офтальмологов. На конец декабря 2017 года в Мурманской области не хватало 636 врачей, а их дефицит в первичном звене составляет более 400 специалистов.
Несмотря на то, что по итогам 2017 года наш регион по обеспеченности врачами занимает второе место по СЗФО после Санкт-Петербурга (48,6% на 10 тысяч населения), жители региона повсеместно отмечают обострение проблемы доступности медицинской помощи.
– Достаточно ли для решения кадровой проблемы предложенных регионом мер (выплаты и ипотека) в условиях относительно высокой средней зарплаты врачей региона в общем рейтинге зарплат врачей РФ по субъектам федерации?
– По данным регионального Минздрава, средняя зарплата врача в Мурманской области сейчас составляет 72651,7 рублей (со всеми северными надбавками, максимальный объем которых на всей территории области составляет 130 процентов, и при сверхнормативной нагрузке, когда в среднем врачи работают более чем на 1,6 ставки). Это, к примеру, на 12 тысяч рублей меньше, чем в Санкт-Петербурге, и далеко не лучший показатель среди других северных российских регионов.
А потому ответ на вопрос очевиден. Для кардинального решения кадровой проблемы предлагаемых мер, конечно, недостаточно. Но это то, что с большим напряжением сил регион может обеспечить самостоятельно, несмотря на высокий объем госдолга, равный почти половине годовых доходов областного бюджета, и продолжающийся рост долговой нагрузки. В этих условиях абсолютно правильно ставить вопрос о поддержке федеральным центром мер по привлечению в регион медицинских специалистов и выделения для этого необходимых финансовых ресурсов. Тем более что программа "Земский доктор", ориентированная больше на сельскую местность, для высокоурбанизированной Мурманской области имеет ограниченные возможности применения и не способна заметно повлиять на решение кадровой проблемы.
Не сыграют большой роли для исправления ситуации даже внесенные в эту программу изменения о том, что получить миллион могут медработники, приехавшие работать не только в села, но и города с населением не менее 50 тысяч человек. При этом почти 75 процентов незанятых вакансий приходится на самые крупные муниципальные образования области – Мурманск, Апатиты, Североморск с населением более 50 тысяч человек, то есть медработники, приехавшие работать в эти города, к программе "Земский доктор" не будут иметь никакого отношения.
– С чем Вы связываете отток врачей из Мурманской области – с уровнем материальной обеспеченности, "квартирным вопросом", недостаточной оснащенностью лечебных учреждений, высокой нагрузкой и выгоранием врачей, организационной неопределенностью в здравоохранении региона?
– Все названные факторы так или иначе отрицательно влияют на решение кадровой проблемы в нашем здравоохранении. Жилищная проблема наиболее остро стоит в областном центре и в Кандалакше. Уровень материальной обеспеченности медработников, несмотря на "северные" гарантии в оплате труда, несопоставим с издержками проживания в экстремальных климатических условиях Заполярья и перестал быть экономическим стимулом для работы на Севере.
Со сворачиванием приоритетного нацпроекта "Здоровье", по сути, прекратилось масштабное обновление технологической базы учреждений здравоохранения. В последние годы из областного бюджета на эти цели в год тратилось около 200 миллионов рублей, что не решало проблемы. По имеющимся данным, 766 единиц высокотехнологичного медицинского оборудования выработали свой ресурс и не подлежат ремонту, из них 15 единиц рентгенаппаратов морально и физически устарели и сняты с техподдержки производителями.
На этом фоне заявленный правительством региона в конце 2017 года проект реконструкции и оснащения приемного отделения областной больницы за 5,6 миллиарда рублей, который планируется реализовать за счет средств областного бюджета в рамках соглашения о государственно-частном партнерстве, выглядит как лоббистская схема с неочевидным результатом. Да и как можно расценить это иначе? Компания с "темной" кредитной историей претендует на роль частного партнера, вкладывает в него 2,2 миллиарда рублей "собственных" и заемных средств, при этом полностью возмещает затраты и получает сверх них финансовую выгоду в размере более 3 миллиардов рублей! Честно говоря, меня по-прежнему удивляет, почему губернатор не может урезонить отдельных представителей из своего ближайшего окружения, даже не скрывающих свою заинтересованность в продвижении этого проекта?
Для меня совершенно очевидно, что сегодня крайне необходим новый федеральный проект, который помог бы регионам решить задачу оснащения учреждений здравоохранения современной медицинской техникой и аппаратурой, без чего также невозможно повышение качества диагностики и медицинской помощи в целом.
Одним из главных факторов "профессионального выгорания", на мой взгляд, является та сверхнормативная нагрузка, о которой я говорил выше. По данным областной организации профсоюза работников здравоохранения средний коэффициент замещения среди врачей составляет 1,7-1,8 ставки, но при этом нередко они работают на две, а иногда и более чем на две ставки. Эта потогонная система изматывает человека, лишает возможностей дополнительного образования. Необходимо менять сложившуюся систему оплаты труда медицинских специалистов, существенно увеличивая размер базового оклада и его долю в структуре заработной платы – не менее чем до 60%.
Также нельзя не учитывать и высокий уровень бюрократизации врачебного труда, когда на заполнение различных документов уходит уйма времени – больше, чем на осмотр пациента.
Все вышеперечисленное, безусловно, играет свою роль в оттоке врачебных кадров из Мурманской области. При этом большая часть уезжающих врачей достигла пенсионного возраста, а молодые специалисты в поисках возможностей профессионального роста, перебираются, в основном, в учреждения федерального уровня, оснащенные, естественно, на порядок выше, чем региональные медорганизации. Кроме того, в Мурманской области отсутствует учреждение, занимающееся научной деятельностью в области медицины, что сказывается как на возможности саморазвития врача, так и на качестве оказываемой медпомощи.
– Какова в этом оттоке роль "хаотической оптимизации" (выражение О.Г. Минина, процитированное в 2017 г. региональными СМИ)?
– Без "хаотической оптимизации", к сожалению, у нас в регионе не обошлось. Но хочу отметить, что старт ей был дан не в 2012 году, когда в регионе сменился губернатор, а гораздо раньше. С 2007 года, как только СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ получила представительство в Мурманской областной Думе, мы обозначили главную проблему регионального здравоохранения – растущий дефицит медицинских кадров, и предлагали пути ее решения: тот же целевой набор в мединституты, предоставление жилья, выплата "подъемных". Но прежние губернаторы Юрий Евдокимов и Дмитрий Дмитриенко, а поначалу и нынешняя глава региона Марина Ковтун – отрицали остроту этой проблемы. А потому для принятия своевременных решений было упущено время.
В 2010-2011 году я и мои коллеги по фракции "СР" в облдуме неоднократно высказывали свою позицию о том, что темпы оптимизации регионального здравоохранения явно неразумные. Создание межмуниципальных медицинских центров и перманентную реорганизацию сети лечебных учреждений должны были предварять их оснащение современным медицинским оборудованием, обеспечение необходимым специализированным автотранспортом, принятие экстренных мер по решению проблемы медицинских кадров. Нужно было учитывать расстояние между городами, привести в порядок региональные дороги. Но, похоже, об этом мало кто думал, принимая решение о доставке пациентов, к примеру из Ковдора в Мончегорск, за 170 километров!
Безусловно, у оптимизации есть объективные предпосылки, к примеру, то же сокращение численности населения в регионе. Но, в основном, к ней постоянно подталкивает, а иногда и жестко принуждает, тот же федеральный центр. Приведу пример: для работников предприятий и организаций Мурманской области, включая медучреждения, с 1992 года установлен предельный районный коэффициент к заработной плате в размере 1,5, а объем субвенций региону из федерального Фонда обязательного медицинского страхования при определении фонда оплаты труда рассчитывается с учетом коэффициента 1,4.
Из-за этого здравоохранение региона в части оплаты труда многие годы недофинансируется, и в нынешнем году Мурманская область недополучит 483,4 миллиона рублей. Это примерно тот объем средств, которого недостает для выполнения "майских указов" президента. Также применяемый при расчете объема субвенций коэффициент дифференциации не в полной мере учитывает и другие факторы – сезонную миграцию, когда северяне массово выезжают на летний отдых, низкую плотность населения северных территорий, большие (до 170-200 километров) расстояния между населенными пунктами, и ряд других.
А к одному из субъективных факторов можно отнести то, что, к сожалению, исполнительная власть региона нередко проявляла особую податливость и восприимчивость к "оптимизаторским" установкам Москвы, в основе чего, возможно, лежало стремление быть "в передовиках" в глазах федеральных чиновников, невзирая на то, что таким образом наносится ущерб медицинской отрасли и жителям региона.
– Может ли программа заработать в качестве федеральной с учетом принципиально разной бюджетной обеспеченности северных регионов?
– Да, может. Для этого нужно определить конкретный перечень регионов-участников и дифференцированно подходить к объемам финансирования данной программы из федерального бюджета, учитывая реальную бюджетную обеспеченность этих субъектов, размер северных надбавок в каждом из них и остроту кадровой проблемы в сфере здравоохранения. Такой подход вполне вписывается в существующую практику межбюджетных отношений при определении объемов бюджетных трансфертов регионам. Главное при этом – не "чесать всех под одну гребенку" и не мерять "одним аршином".
С моей точки зрения, предлагаемый Мурманской областью подход к предоставлению мер социальной поддержки оправдан. Он подразумевает следующее: медицинским работникам, прибывшим на работу в организации здравоохранения и впервые заключившим договор о трудоустройстве на срок не менее 5 лет, предусмотрены поэтапные компенсационные выплаты в размере 2 млн. рублей: 500 тысяч рублей при трудоустройстве, 500 тысяч рублей после первого года работы и 1 миллион рублей после пятого года работы. Именно такие условия являются более привлекательными для врачей-специалистов, хотя и требуют значительных финансовых вложений. Они непосильны для бюджетов субъектов Российской Федерации, расположенных в Арктической зоне, а значит свою лепту должен внести федеральный центр.
– Почему (по Вашим сведениям) программа не была поддержана федеральными Минздравом и Минфином? Подтверждаете ли Вы сообщения мурманских СМИ, что руководству региона было прямо отказано в принятии федеральной программы?
– К сожалению, такими сведениями я не располагаю, но если это соответствует действительности, то уполномоченным федеральным органам госвласти, по моему глубокому убеждению, необходимо пересмотреть свою позицию. Если на деле думать о людях, которые живут и работают в экстремальных климатических условиях Заполярья, то правительству РФ необходимо вместе с руководителями северных регионов определяться с конкретными мерами по решению проблем "больной" северной медицины, подкрепляя их необходимыми ресурсами.
